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cacemi.cnam.fr
Pour tout bénéficiaire d’une prise en charge financière (partielle ou totale, concernant salariés ou demandeurs d’emplois…)
(Merci de prendre contact au 01 40 27 22 52 si vous souhaiter financer votre formation par vous-même)
Titre du stage :……………………………………………………….........
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Inscription à un stage
Code stage : |__|__|__|__|
Prix : |__|__|__|__| €
Date(s) : |__|__|/__|__|/__|__| au |__|__|/__|__|/__|__|
Stagiaire : Mlle
Mme
M
Nom : ………………………………………………………….....................
Nom de jeune fille : ..…………………………………………...............
Prénom : ……………………………………………………………............
Mél : (oblig.) : ………….................................................................
à remplir si la formation est prise en charge par un tiers-payeur au nom de l’élève et/ou de l’entreprise
ENTREPRISE : raison sociale/nom et adresse
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (oblig.)
Code NAF : |__|__|__|__|__| Nombre de salariés |__|__|__|__|
N° TVA intracommunautaire
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Contact formation : ……………………………………………………....
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : …………………………………………………………........................
ENTREPRISE : adresse de facturation
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (oblig.)
N° TVA intracommunautaire
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Référence de la commande : …………………………………………
Contact comptabilité:……………………………………………..........
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : ………………………………………………………….......................
Attention :
Si le tiers-payeur communique un refus de prise en charge écrit ou si la prise en charge par ce dernier est partielle, le solde des sommes dues
au Cnam sera facturé directement à l’entreprise (ou à l’élève dans le cadre d’une inscription individuelle). L’original de l’accord de prise en charge financière
partielle ou totale de la formation par le tiers-payeur est à joindre au bulletin d’inscription
.
Tiers-payeur : nom et adresse
(ex. Conseil régional, Pôle Emploi, Opca)
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (oblig.)
Code NAF : |__|__|__|__|__| Nombre de salariés : |__|__|__|__|
N°TVA intracommunautaire
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Référence dossier/adhérent : …………………………………………
Contact : ……………..……………………………………………..............
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mél : …………………………………………………………........................
Signature, tampon et date obligatoire
Les signataires déclarent accepter les conditions générales d’inscription aux stages de formation continue du Cnam
Employeur
Date, nom, cachet, signature
Autre tiers-payeur
Date, nom, cachet, signature
Stagiaire
Date, signature
Le bulletin d’inscription complété et signé
Pour l’inscription
doit être envoyé par courrier en original à l’adresse suivante
Pour une pré-inscription
peut être envoyé par mél ou faxé au numéro suivant
Conservatoire national des arts et métiers
CACEMI
Case 2ASP20
292, rue Saint-Martin - 75141 Paris Cedex 03
Mél :
- Fax : 01 40 27 20 58
Le bulletin est disponible sur le site : cacemi.cnam.fr
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, la gestion informatisée des inscriptions auprès de Cnam - Formation continue a fait l’objet d’une demande d’avis, enregistrée
par la CNIL le 6 février 1984. Le droit d’accès et de rectification de données concernant les auditeurs peut s’exercer auprès de l’Administrateur général du Cnam.
Part employeur
€
Part tiers-payeur
€
Part stagiaire
€
Répartition des sommes à payer
(ATTENTION ! Ne remplir que les cases pertinentes pour le dossier)
Merci de nous contacter pour tout autre cas de financement
Bulletin d’inscription 2014-2015
Stages interentreprises
école sciences industrielles
&
technologies de l’information
